موانع اجرای تعرفه‌های پرستاری/آخرین خبرها از فوق‌العاده خاص

به گزارش ایران اکونا به نقل از خبرنگار اجتماعی خبرگزاری تسنیم، با وجود اینکه پرستاران به عنوان یکی از ارکان اصلی نظام سلامت کشور شناخته می‌شوند و نقشی مهم در مراقبت از بیماران و حفظ سلامت جامعه دارند، اما در سال‌های اخیر کمبود شدید نیروی پرستاری، شرایط دشوار کاری و عدم توجه کافی به رفاه این قشر موجب نارضایتی گسترده و تهدیدی جدی برای کیفیت خدمات بهداشتی درمانی شده است. این مشکلات در حالی ادامه دارد که قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، که قرار بود حقوق و مزایای این قشر زحمتکش را به‌طور چشمگیری افزایش دهد، هنوز به‌طور کامل اجرا نشده است.

این وضعیت نه‌تنها بر روحیه پرستاران تاثیر منفی گذاشته، بلکه توان سیستم سلامت را در مقابله با بحران‌های بهداشتی نظیر کرونا را نیز کاهش داده است.

در همین راستا به مناسبت روز پرستار با آقای دکتر  احمد نجاتیان؛  رئیسکلسازماننظامپرستاری گفت‌وگو کردیم. در بخش نخست این گفت‌وگو که با عنوان ترک خدمت 1500 پرستار طی یک سال/ مشکل کمبود و بیکاری پرستار منتشر شد، به موضوع کمبود شدید نیروی پرستاری پرداختیم. در بخش دوم اهم مطالبات صنفی پرستاری را موردبحث قرار داده‌ایم که مشروح آن را در ادامه می‌خوانید:

 تسنیم: بیش از دو سال از ابلاغ قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری می‌گذرد اما پرستاران عنوان می‌کنند که مبالغی که تحت عنوان تعرفه گذاری خدمات پرستاری به دست آنها می‌رسد بسیار با تأخیر صورت می‌گیرد، کامل نیست و مبنای مشخصی هم ندارد. علت این امر چیست؟ 

در این زمینه در چند بُعد مشکل وجود دارد. قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری 15 سال بود که به دلیل مسائل منابع مالی اجرا نمی‌شد. پس از دستور مقام معظم رهبری و تأکید ایشان برای اجرای این قانون، برای این که بیمه ها زیر بار اجرای قانون بروند تصمیم جامعه پرستاری این بود که ما با یک عددی شروع بکنیم و بعد سالانه بیاییم این عدد را رشد بدهیم. خب، ما چاره‌ای نداشتیم و 15 سال به دلیل همین مشکلات عقب افتاده بودیم. بنابراین، پایه تعرفه را حداقلی در نظر گرفتیم، ولی خب در این چند سال گذشته رشد خوبی داشتیم. یعنی، رشد اتفاق افتاده، ولی همچنان جای کار دارد که این رشد بیشتر شود.

طبق قانون بیمه‌ها باید پس از دریافت اسناد بیمارستانی 60 درصد مبلغ را پس از دو تا سه هفته پرداخت کنند و باقی‌مانده را حداکثر پس از دو ماه تسویه کنند اما در حال حاضر بیمه تأمین اجتماعی حدود 7 ماه و بیمه سلامت حدود 5 ماه تأخیر در پرداخت تعرفه‌ها دارند. این تأخیرها باعث ایجاد مشکلاتی برای بیمارستان‌ها و به تبع آن، پرستاران می‌شود. بنابراین، معوقات پرداختی به پرستاران در بیمارستان‌ها، بیشتر به دلیل مشکلات پرداخت بیمه‌هاست.

موضوع بعدی، نحوه بازتوزیع پول است. در حال حاضر فرمولی که برای توزیع تعرفه‌ها وجود دارد شفاف نیست و پرستاران نمی‌دانند که مبلغ دریافتی‌شان به کدام ماه و کدام فعالیت آنها مربوط می‌شود. به‌عنوان مثال، در دو بیمارستان مشابه که پرستاران یکسانی در آن مشغول به کار هستند، ممکن است پرستاران مبلغ متفاوتی دریافت کنند که این موضوع باعث نارضایتی و اعتراضات در بین پرستاران می‌شود. مدل تعریف بازتوزیع در این زمینه مشکل دارد.

نکته دیگری که وجود دارد این است که در بخش خصوصی هم هیچ نظارت دقیقی بر تعرفه‌گذاری و نحوه پرداخت حقوق پرستاران وجود ندارد. 30 درصد خدمات درمانی ما در بخش خصوصی ارائه می‌‌شود که عدد بزرگی است اما در بخش خصوصی پرستاران چیزی تحت عنوان تعرفه دریافت نمی کنند یعنی این پول را بیمارستان از مردم و بیمه می‌گیرد اما یک مبلغ ثابت را بین پرستاران توزیع می‌کند. پرستاران بخش خصوصی هم همان خدمات را انجام می‌دهند اما از محل تعرفه‌ها هیچ ضمانتی برای توزیع درست درآمدها به پرستاران وجود ندارد. درمورد بازتوزیع نقص قانونی وجود دارد یعنی قانون تصریح کرده که وزارت بهداشت باید آیین نامه بازتوزیع را ابلاغ و اجرا کند اما در بخش خصوصی قانون نگفته که این کار برعهده چه کسی قرار دارد همین موضوع چالش را در بخش خصوصی برای پرستاران ایجاد کرده است.

تسنیم: شما بررسی‌ای دراین باره داشته‌اید که این پول که توسط بیمارستان‌های خصوصی دریافت می‌شود صرف چه هزینه‌هایی به جای پرداخت به پرستاران می‌شود؟

ما دراین باره اخیراً نامه‌ای به وزیر بهداشت ارسال کردیم که به‌منظور نظارت بر این موضوع در بیمارستان‌های خصوصی، باید ساز و کار مناسبی برای پرداخت صحیح تعرفه خدمات پرستاران ایجاد شود. ما آمار داریم در برخی بیمارستان ها عددهای هنگفتی بابت تعرفه گذاری خدمات پرستاران از بیمه‌ها و بیماران اخذ شده است اما به پرستاران مبالغ بسیار ناچیزی پرداخت شده است؛ به عبارتی می توان گفت که قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به نام پرستاران و به کام سهامداران بخش خصوصی در حال اجراست.

ما آماده‌ایم به بخش خصوصی در تدوین فرمول و آیین نامه های بازتوزیع تعرفه خدمات پرستاری کمک کنیم تا حق همکاران‌مان تضییع نشود.

تسنیم: الان آیین نامه بازتوزیع مدت‌هاست که در وزارت بهدشت تدوین شده و شما گفتید مشکل اجرای قانون تعرفه گذاری در بخش خصوصی به دلیل نبود آیین نامه‌های دقیق است اما مشکل نارضایتی پرستاران از اجرای این قانون در بخش دولتی را نیز شاهد هستیم. مشکل در بخش دولتی برای اجرای قانون خدمات پرستاری چیست؟

مدلی که الان وجود دارد به این صورت است که بین میزان درآمدی که از بیمار بابت تعرفه دریافت می‌شود و توزیع آن به پرستار هیچ رابطه مستقیمی وجود ندارد. یعنی طبق یک فرمولی از بیمه پول را می‌گیریم و داخل صندوق تعرفه پرستاری می‌ریزیم، بعد یکسری فرمول‌های دیگری برای پرستار تدوین می‌کنیم، امتیازاتی به او تعلق می‌دهند و بعد درصدی که به پرستار تعلق می‌گیرد مشخص می‌شود. در صورتی که در فلسفه تعرفه گذاری این است که پرستار بتواند براساس میزان خدمتی که به بیمار داده و میزان پولی که از بیمار گرفته شده بتواند سهم خود را محاسبه کند.

ما پیشنهادمان این است که 70 درصد این مبلغ باید بین پرستاران سه شیفتی که در حال مراقبت هستند، مستقیم توزیع شود. یعنی اگر یک پرستار در شیفت صبح 10 بیمار در بخش داخلی دارد، مشخص است که چقدر تعرفه ایجاد کرده‌ و 70 درصد آن باید به خود پرستار برسد اما در فرمول فعلی، این موضوع پیش‌بینی نشده و دیده نشده است. برای همین این صندوق قابل دستکاری است. این صندوق، درآمد اختصاصی بیمارستان است که از محل تعرفه‌ها تأمین می‌شود. این عدد قابل پنهان کردن است، البته برخی از مسئولین به این عدد دسترسی دارند، ولی در حوزه پرستاری، ما دسترسی لازم را نداریم و درخواستی که داریم این است که خود پرستار بتواند محاسبه کند که چه میزان درآمد از محل تعرفه خدمات پرستاری ایجاد کرده است.

ما می‌گوییم که این فرمول می‌تواند دستکاری شود. صندوق درآمد اختصاصی الزامی ندارد که همه‌چیز را همان‌طور که باید، توزیع کند. بالاخره اختیارات در دانشگاه‌ها وجود دارد و می‌توانند آن را برای هزینه‌های دیگر استفاده کنند. یک موضوع دیگر این است که ما در دوره‌ای که بحث معوقات مطرح شد و پول‌هایی به دانشگاه‌ها پرداخت کردند، این پول‌ها از یک منبع دیگر به‌غیر از بیمه تأمین شده بود. برخی از دانشگاه‌ها این مبلغ را برای هزینه‌های دیگر مصرف کردند. هرچند که توصیه‌هایی انجام شد که این پولی که در اختیار دانشگاه‌ها قرار گرفته برای پرداخت به پرستاران استفاده شود و نامه‌هایی ارسال شد، اما چون پول از یک منبع دیگر آمده بود، دانشگاه‌ها برخی از این منابع را برای پوشش هزینه‌های دیگر استفاده کردند.

تسنیم: برخی پرستاران می‌گویند علیرغم اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری در نظام سلامت، بخشی از خدمات پرستاری که توسط پرستاران ارائه می‌شود به نام پزشکان ثبت می‌شود. این موضوع را تأیید می‌کنید؟

در مورد پروسیجرهایی که برخی پرستاران انجام می‌دهند و به نام پزشکان ثبت می‌شود در برخی بخش‌ها مانند اورژانس ما با این مشکل مواجه هستیم. برخی خدمات، خدمات پرستاری هستند، مانند سرم‌زدن، پانسمان کردن، گرفتن نوار قلب و دیگر کارها. این‌ها خدماتی هستند که پرستار انجام می‌دهد، اما در سیستم گاهاً به نام پزشک ثبت می‌شود و تعرفه به نام آن پزشک پرداخت می‌شود. ما به وزارت بهداشت پیشنهاد دادیم که هر کسی که کاری انجام می‌دهد، خودش آن را ثبت کند و پول آن را هم بگیرد. اگر قرار است گروه‌های دیگری از این خدمات استفاده کنند، باید خودشان آن را ثبت کنند. ما خیلی اصرار نداریم که این خدمات صرفاً برای پرستاران باشد. اگر تعرفه‌ای برای گروه‌های دیگر است، باید همان گروه‌ها آن را ثبت کنند.

تسنیم: قرار بود برای بهبود وضعیت معیشتی پرستاران، فوق العاده خاص نیز برای پرستاران برقرار شود تا مبالغی به حقوق آنها اضافه شود. سرانجام این موضوع به کجا رسید؟

فوق العاده خاص یک حکم قانونی است که دست دولت را باز گذاشته تا برای بخشی از نیروهایی که در برخی حوزه‌ها که به‌طور ویژه در کمبود هستند، به‌ویژه پرستاران، از این مزایا بهره‌مند شوند. در سال گذشته برخی دستگاه ها برای کارکنان خود از این فوق العاده خاص استفاده کردند و در سال گذشته ما هم درخواست داشتیم فوق العاده خاص برای پرستاران اجرا شود. فوق العاده خاص ضریبی از بخشی از حکم حقوقی افراد است که اگر پرداخت شود، حکم حقوقی و دریافتی و اضافه کاری افزایش می‌یابد و روی بازنشستگی نیروها نیز تأثیر می‌گذارد. مجلس در مدتی برای پرستاران فوق العاده خاص را تصویب کرد اما شورای نگهبان آن را با هدف ایجاد عدالت در پرداخت به همه کارکنان رد کرد. در نهایت در بودجه 1403 مجلس این موضوع را تحت عنوان ترمیم حقوق گنجاند اما متأسفانه از محل درآمدهای وزارت بهداشت تأمین می‌شود. مقرر شده بود که 10 هزار میلیارد باید برای فوق العاده خاص درنظر گرفته شود و در وزارت بهداشت تصمیم گرفته شد که به همه کارکنان نظام سلامت با ضرایب مختلف تعمیم پیدا کند. با این وجود «فوق العاده خاص» به «ترمیم حقوق» تبدیل شد تأثیری در حکم نداشت و باعث شد که خواسته ما محقق نشود. از طرف دیگر به دلیل اینکه این مبلغ از محل درآمدهای اختصاصی بود و دانشگاه‌ها نیز با کمبود درآمد مواجه هستند مشکلی به آنها اضافه شد. البته دولت بعد از اعتراضات پرستاران در ماه‌های گذشته پولی را بابت ترمیم حقوق به دانشگاه‌ها پرداخت کرد که در نهایت به طور موقت دو ماه از ترمیم حقوق پرستاران پرداخت شد.

این روش‌ها به‌طور موقت مشکلات را حل می‌کنند و رضایت کارکنان را جلب نمی‌کنند و مشکلات را ریشه‌ای رفع نمی‌کنند. امیدواریم که در بودجه آینده، وزارت بهداشت بتواند این مشکل را به‌طور اساسی حل کند.

تسنیم: اخیراً معاون پرستاری وزارت بهداشت درخواست معافیت مالیاتی پرستاران را ارائه کرده است؛ شما با این موضوع موافق هستید؟

در بحث معافیت مالیاتی پرستاران، من با این موضوع هم موافق هستم و هم مخالف. بالاخره مالیات بخشی از درآمد دولت است و تمام اقشار باید در این زمینه مشارکت داشته باشند تا عدالت اجتماعی رعایت شود. دولت در برخی مواقع برای گروه‌های خاص، معافیت‌هایی در نظر می‌گیرد. به‌طور مثال، در بودجه امسال تا 24 میلیون تومان، همه کارکنان از پرداخت مالیات معاف هستند. برای درآمدهایی که بالاتر از 24 میلیون تومان باشد، سیستم مالیات پلکانی اعمال می‌شود. این معافیت‌ها برای گروه‌هایی مانند اعضای هیئت‌علمی نیز در نظر گرفته شده است. این افراد معمولاً درآمد بالاتری دارند. ما انتظار و درخواستمان این بود که پرستاران نیز شامل معافیت مالیاتی بشوند. اکنون به دلیل کمبود پرستار در کشور پرستاران مجبورند در دو بخش کار کنند که مجموع درآمد او بالاتر از 24 میلیون تومان و مشمول مالیات پلکانی می‌شود و باید بخش بیشتری از حقوق را به عنوان مالیات پرداخت کند. درخواست ما این بود که پرستاران از مالیات معاف شوند اما این موضوع در لایحه بودجه 1404 تاکنون لحاظ نشده است.

تسنیم: یکی دیگر از مشکلاتی که پرستاران از آن گلایه‌مندند؛ وجود روابط استخدامی مختلف است. چرا شاهد تنوع در نوع استخدام و بکارگیری پرستاران هستیم؟

در وزارت بهداشت فکر می‌کنم حدود 130 هزار پرستار وجود دارد. بقیه در بخش خصوصی، تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح و ... هستند. در وزارت بهداشت، حدوداً 30 هزار پرستار شرکتی داریم استخدام پرستاران شرکتی‌ در حقیقت یک کلاهی است که بر سر خودمان گذاشتیم. ما نمی‌توانیم بگوییم این‌ها نیروی رسمی دولتی هستند. درواقع این‌ها قرارداد رسمی با دولت ندارند، ولی به نوعی با دولت کار می‌کنند در حالی که کارمند دولت محسوب نمی‌شوند و امنیت شغلی ندارند و درواقع در زمینه اختلاف روابط شغلی، مهم‌‌ترین مسئله امنیت شغلی است.

در وزارت بهداشت برخی از پرستاران رسمی هستند و برخی دیگر پیمانی که تقریباً رسمی محسوب می‌شود و خیلی تفاوتی ندارد. بعضی‌ها نیز با خود دولت قرارداد سالیانه می‌بندند که نیروهای قراردادی هستند ولی در این نوع قراردادها، هر سال باید قرارداد تمدید شود که واژه "قراردادی" برای پرستاران احساس خوبی نمی‌دهد. چون حس می‌کنند که هر سال باید قرارداد تمدید شود و این باعث می‌شود احساس کنند که همیشه در معرض تغییرات و عدم امنیت شغلی هستند، در حالی که نیروهای رسمی هیچ نگرانی از این بابت ندارند و از پایان سال یا هر زمانی نگران نیستند.

اما بدترین وضعیت متعلق به نیروی شرکتی است. نیروی شرکتی نیروی وزارت بهداشت محسوب نمی‌شود. این‌ها کسانی هستند که با شرکت‌های خدماتی قرارداد دارند. این شرکت‌ها با وزارت بهداشت و بیمارستان‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی قرارداد می‌بندند تا خدمات پرستاری را ارائه دهند. پول این پرستاران از طریق شرکت‌ها به آن‌ها پرداخت می‌شود و نه مستقیماً از طرف دانشگاه‌ها. به عبارت دیگر، پرستاران شرکتی یک فرزند ناخوانده در بیمارستان‌ها محسوب می‌شوند، در حالی که از نظر کار، مانند پرستاران رسمی عمل می‌کنند. شیفت، وظایف و شرایط کاری‌شان هیچ تفاوتی با پرستاران رسمی ندارد، ولی نوع استخدامشان فرق دارد.

دولت‌های مختلف در این زمینه رفتار متفاوتی داشته‌اند. برخی دولت‌ها مخالف توسعه نیروهای شرکتی برای تمام گروه‌ها بودند. سال گذشته، قانونی به مجلس رفت که پیشنهادی از طرف دولت بود مبنی بر تبدیل وضعیت تمام نیروهای شرکتی اما این پیشنهاد در شورای نگهبان و مجمع تشخیص با ایراداتی مواجه شد و عملاً فراموش شد.

ما به‌ویژه در حوزه پرستاری، مخالف جدی شرکتی شدن نیروها هستیم. شاید در بعضی از حوزه‌های غیرتخصصی این موضوع مشکلی ایجاد نکند، اما در حوزه‌های تخصصی مانند پرستاری که نیاز به نیروی پایدار داریم، قطعاً باید نیروها به‌صورت رسمی استخدام شوند.

در دوران بحران، به‌ویژه در دوران کرونا، مشاهده کردیم که حتی در شرایط بحرانی پرستاران ترک خدمت نداشتند. در حالی که اگر نیروی شرکتی باشد که تنها یک سال قرارداد دارد، بعد از پایان قرارداد هیچ تعهدی به نظام سلامت ندارد و هیچ‌کس نمی‌تواند او را مجبور به کار کند. در دوران کرونا، با برخی نیروهای پرستاری حتی قراردادهای 89 روزه نوشتند.

تأکید ما این است که در حوزه پرستاری باید به سمت استخدام نیروها برویم و یک شغل پایدار ایجاد کنیم که هم دولت و کشور به این نیروها تعهد داشته باشند و هم آن‌ها به نظام سلامت و دولت تعهد دهند.

تسنیم: اخیراً وزیر بهداشت از مجوز جذب 11 هزار نفر پرستار خبر داده است؛ در سال‌های گذشته شاهد بودیم که عمده مجوزهای جذب پرستاران صرف تبدیل وضعیت نیروهای پرستاری شده است در حالی که تبدیل وضعیت، نیروی جدیدی به نظام سلامت اضافه نمی‌کند.

بله دقیقاً همین طور است. فکر می‌کنم بیش از 50 درصد مجوزهای استخدامی ما فقط برای تبدیل وضعیت است و هیچ نیروی جدیدی به سیستم اضافه نمی‌کند این مجوزها تنها صرف تبدیل وضعیت انجام می‌شود. البته این مسئله نیز وجود دارد که وقتی نیروهای شرکتی تبدیل وضعیت می‌شوند به اندازه نیروهای تبدیل وضعیت شده برای جذب نیروهای شرکتی ظرفیت ایجاد می‌شود.

تسنیم: الان در زمینه استاندارد پرستار به ازای هر تخت بیمارستانی چقدر با استانداردهای جهانی فاصله داریم؟

آن چه ما به عنوان استاندارد نیروی انسانی درنظر می‌گیریم درواقع دو و نیم پرستار به ازای هر تخت بیمارستانی است. این عدد در برخی کشورها به 3.5 پرستار به ازای هر تخت نیز می‌رسد و در کشورهایی مانند ژاپن حتی پنج پرستار به ازای هر تخت نیز وجود دارد. این‌ها آمارهایی است که از مشاهدات میدانی به‌دست آمده است و به وضوح می‌بینیم که در برخی کشورها دو و نیم تا سه پرستار به ازای هر تخت دارند.

در کشور ما، بنا به شرایط خاصی که داریم، با کمبودهای فراوانی روبه‌رو هستیم و شرایط کاری متفاوت است. این شرایط باعث شده که در حال حاضر عدد 1.8 پرستار به ازای هر تخت بیمارستانی را به عنوان استاندارد در نظر بگیریم اما عدد واقعی تعداد پرستاران، 0.9 پرستار به ازای هر تخت است. یعنی کمتر از یک پرستار به ازای هر تخت بیمارستانی داریم. در حال حاضر 300 هزار پرستار با توانمندی‌های گسترده در کشور داریم.

خب، حالا قاعدتاً اینطور باید باشد که وزارت بهداشت و سازمان اداری و استخدامی وقتی مجوز یک بیمارستان را برای تأسیس صادر می‌کنند، که مثلاً بیمارستانی با هزار تخت خواب باشد، باید حداقل پیش‌بینی کنند که 1800 پرستار برای آن بیمارستان استخدام شوند. این پرستاران باید در ساختار بیمارستانی تعریف شده و به محض اینکه بیمارستان افتتاح می‌شود، مجوز استخدام آن‌ها صادر و استخدام شوند.

الان ما با شرایطی روبه‌رو هستیم که همین بیمارستان‌هایی که میلیاردها تومان هزینه برای ایجاد آن‌ها صرف شده است نیروی انسانی برای تأمین نیازهای این بیمارستان‌ها به دلیل مسائل مالی در نظر گرفته نمی‌شود. این یعنی میلیاردها تومان هزینه برای ساخت بیمارستان‌ها انجام شده است، اما در نهایت این منابع در حال هدر رفتن است.